新型降糖药器物治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ短时间内引荐《SGLT2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用病人2同型哮喘的针灸实践常概要》解读［J］. 华北地区专总目针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学亚东疗养院

因特网笔记：李舍予，副教授，哲学博士硕士导师

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近年来，钠-协同运蛋白2（SGLT-2）类固醇和小肠高食欲素样肽-1（GLP-1）抗原抑制主导作用作为两种新同型降糖药一物，被多项大样本提高效亲率随机对照试的测试实其单一于降糖主导作用的心血管传染病及肺脏保护主导作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际常概要制定政府部门MAGIC迹象生态系统慈善政府部门（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学亚东疗养院一同发起针对全球2同型哮喘症状的《SGLT2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用病人2同型哮喘的针灸实践常概要》（表列简称短时间内引荐）制定。该常概要依据BMJ短时间内引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以症状内涵为常概要出发点，召集来自全球十余个国家激素、膀胱内、专总目针灸、老年针灸等针灸针灸技术人员和方法地理学家编制针灸缺陷拟定精神科疗策略，并与国际顶级迹象合成团队收集最佳循证针灸迹象。该常概要的高度数据处理的迹象和引荐呈现机器为针灸实践中所的医患联合决策者透过了也许，而这些机器和贴近针灸的决策者方式上恰也许对现状专总目外总目医生的2同型哮喘精神科疗透过务实的协助。

1、短时间内引荐对SGLT-2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用可用的建议

本短时间内引荐适用作针灸外总目医生接精神科2同型哮喘症状时，顾虑有否开业SGLT-2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用的针灸桥段。在短时间内引荐中所，这两种药一物的选项不于是又依赖于食欲或血浆一氧化氮水平，而在于两条线心血管传染病及肺脏传染病可能性，根据症状5年近牵涉到心血管传染病、肺脏传染病及致死可能性同步进行预报，进一步判别病患。短时间内引荐强调，可不适当选用经本地档案资料的测试的满足针灸必须的2同型哮喘可能性预报模同型同步进行两条线可能性风险评估（例如现状可参阅China-PAR模同型）。而当没有极为适合的可能性预报模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型测算较为复杂，如无机器协助根本无法在精神科疗桥段采用）时，短时间内引荐根据针灸外总目医生习惯，制定了简化版可能性分层。

无为基础心血管传染病传染病及慢性肺脏病，且心膀胱险恶考量较少（不多于3个）

无为基础心血管传染病传染病及慢性肺脏病，且心膀胱险恶考量较多（3个以上）

已精神科断为基础心血管传染病传染病（包含冠心病或卒中所），且无慢性肺脏病〔包含估算膀胱小球PSI亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿睾丸素排泄亲率≥30 mg/24 h或尿睾丸素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已精神科断慢性肺脏病，且无心血管传染病传染病

同时精神科断心血管传染病传染病和慢性肺脏病

心膀胱险恶考量包含老年（成年人>60岁）、成年人、高危族华裔（亚华裔、南美华裔和葡萄牙华裔）、心血管传染病或肺脏传染病家族史、正在孕妇、血脂异常、食欲遏制不很好及眼压遏制不很好。其中所血脂、食欲和眼压遏制不很好可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为食欲遏制不很好，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压遏制不很好。

短时间内引荐对于无为基础心血管传染病传染病及慢性肺脏病的2同型哮喘症状根据有否多于3个心膀胱传染病险恶考量同步进行分割：≤3个心膀胱险恶考量的第一组倾向于那些不具最低心膀胱可能性的2同型哮喘症状，而>3个险恶考量的第一组来得倾向于那些心膀胱可能性较低最低可能性，却低于心膀胱传染病二级预防性的症状。

在证实人群后，短时间内引荐分别得出结论5条引荐发表意见：

在无为基础心血管传染病传染病及慢性肺脏病且心膀胱险恶考量较少的2同型哮喘症状中所，在顾虑有否加用SGLT-2类固醇或GLP-1抗原抑制主导作用时，可不与症状合理咨询其可能性和单单，但不值得注意引荐SGLT-2类固醇或GLP-1抗原抑制主导作用（偏引荐）。

在无为基础心血管传染病传染病及慢性肺脏病且心膀胱险恶考量较多的2同型哮喘症状中所，可不与症状合理咨询可能性和单单，引荐顾虑可用SGLT-2类固醇（偏引荐），而不值得注意引荐GLP-1抗原抑制主导作用（偏引荐）。

在患有心血管传染病或肺脏为基础传染病之一（而非同时患心血管传染病传染病或慢性肺脏病）的症状中所，可不与症状合理咨询可能性和单单，引荐顾虑可用SGLT-2类固醇或GLP-1抗原抑制主导作用之一（偏引荐）。

在同时患有心血管传染病及肺脏为基础传染病的症状中所，值得注意引荐SGLT-2类固醇（强引荐），在与症状合理咨询可能性和单单后，也可引荐顾虑可用GLP-1抗原抑制主导作用（偏引荐）。

当症状需在SGLT-2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用密切关系做到选项时，顾虑到GLP-1抗原抑制主导作用的可能性及单单，引人注意是其给症状所造成的可用开销（已确定现状主要医保报销范围内的GLP-1抗原抑制主导作用多为每日1~2次皮射），来得倾向于可用SGLT-2类固醇，但该决定举例来说必须在与症状合理咨询可能性和单单后做到（偏引荐）。

“强引荐”常指干预（这里常指两种新同型降糖药一物）所造成的可能性和单单的区别较为明确，明显支持病患（或不病患），在大多数可能时会下大多数症状均时会选项可用（或不可用）该干预。这时，针灸外总目医生大部分需简单简介病患的最终目标、可能性和单单以及注意事项即可。大部分当针灸外总目医生推断出一些类似可能时会，或症状引人注意提出一些合理的顾虑时，也许不采纳该引荐发表意见。

“偏引荐”则常指干预所造成的可能性和单单并非十分明确，其衡量因人而异。例如有些症状对终末期膀胱病慢性透析的穷困状态引人注意不能接受，而对致死的接受程度反而来得高。同时另一些症状则反之亦然。这种区别被称作症状的内涵观或偏好。这时，必须针灸外总目医生将药一物的可能性和单单信息客观地告知症状，使其在外总目医生的常指导工作下本质地做到符合自己决定。这一过程被称作医患联合决策者——外总目医生在这一过程中所除了瞩目症状的决策者本身，即刻要细心询问症状做到这一决策者的理由，必需症状做到的决策者合理本质，而非基于不合理信息或类似情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 抗原抑制主导作用针灸可不用路径

2、针灸外总目医生如何同步进行针灸决策者 当针灸外总目医生顾虑有否在2同型哮喘症状中所加用SGLT-2类固醇或GLP-1抗原抑制主导作用中所的一种时——引人注意是当食欲遏制不佳，或病况出现变化时（如新精神科断了冠心病或推断出尿睾丸素排泄亲率增加或eGFR上升）——针灸外总目医生可不合理顾虑开业这两种药一物的可能性和单单。单单层面： （1）SGLT-2类固醇对症状所造成的单单包含致死、非染病性脑出血、膀胱衰竭（必须透析）、因心肌梗死住院和严重高食欲的可能性降低，同时也许造成近2 kg的体精确度上升。 （2）GLP-1抗原抑制主导作用的单单与SGLT-2类固醇相似，但对心肌梗死住院的保护很强，而来得也许减小非染病性卒中所的可能性，体精确度少于减小约1.5 kg，穷困精确度也有一定强化。 安全性层面： （1）SGLT-2类固醇也也许引发生殖道接种可能性成倍增加，成年人生殖道接种通常为炎，而在女性为炎。 针灸外总目医生可不合理风险评估可用该药一物后牵涉到生殖道接种的可能性，并月份采取防范措施。 例如保持每天不少于1次的时会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道接种的体现，不可忽视，可不及时到疗养院就医。 （2）可用SGLT-2类固醇的症状也有很小的几亲率牵涉到哮喘酮症酸中所毒。 可不注意SGLT-2类固醇相关的酮症或酮症酸中所毒，症状食欲通常无明显下降（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会造成严重伤害。 但可不注意提醒症状因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能时会顾虑有否需暂停SGLT-2类固醇的可用，或适当出现异常血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除酮症的也许性。 一旦牵涉到血酮或尿酮下降，则根据可能时会采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合一物营养。 但在顾虑到SGLT-2类固醇相关酮症或酮症酸中所毒牵涉到可能性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低可能性症状无需减小SGLT-2类固醇的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的可能性，但在本短时间内引荐相关的系统评价中所并未得到证实，已确定尚不足以影响针灸决策者。 （4）2同型哮喘症状可用GLP-1抗原抑制主导作用的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原抑制主导作用相关胃肠道不良反可不也许通过减小进食，进而改善症状减重和降糖的，但针灸外总目医生在消除症状对病患后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响症状穷困精确度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分症状也许造成比哮喘本身来得大的痛苦。 （5）短时间内引荐中所GLP-1抗原抑制主导作用的引荐位置略低于SGLT-2类固醇的 一个最主要原因是由于皮射所致的可用开销。 本短时间内引荐在平衡可能性和单单时主要是基于已确定最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原抑制主导作用同步进行的。 每周1次皮射时会可显著减小2同型哮喘症状对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在症状中所存在高度异质性，具体决策者时可不在合理了解症状的想法后一同做到决策者。 （6）以往研究曾提出GLP-1抗原抑制主导作用也许与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道传染病和睾丸滤泡细胞癌的可能性增加有关，但这些不良事件牵涉到亲率很低，且未被提高效亲率系统评价证实。 3、如何可用短时间内引荐

短时间内引荐的主页版针对针灸外总目医生不大部分透过了数据处理总结机器（visual summary），还透过了用作医患联合决策者的MATCH-IT交互机器（）。针灸外总目医生在决意向症状引荐SGLT-2类固醇或GLP-1抗原抑制主导作用时，可以通过MATCH-IT交互机器短时间内转发常概要引荐发表意见及其依据。这些机器简单易懂，针灸外总目医生可用时不必像阅读传统常概要一样，必须把具体的引荐章节及症状潜在的可能性和单单烂熟于心，而后于是又同步进行针灸实践。这些机器引人注意极为适合从事非哮喘专总目的专总目外总目医生和普通内总目外总目医生。

当针灸外总目医生在精神科疗或病房接精神科某一症状时，首先确定最终目标人群界定，随后定位到对可不的引荐条目。针灸外总目医生可以短时间内阅读针对该症状的引荐发表意见，如必须同步进行医患联合决策者可以页面下面的迹象档案资料（evidence profiles），核对可用或可用这两种药一物之一所对可不量化的可能性和单单。随后的核心内容顾虑（individual consideration）中所包含了关键实践要能（practice issue），常指出针灸外总目医生在可用中所的具体注意事项和可用小技巧。如借此通过该短时间内引荐同步进行医患联合决策者，还可以进一步页面主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台同步进行常概要转发。该平台可以转发常概要全文，其中所的研究迹象（research evidence）机器可以透过完整的迹象档案资料。而决策者专用（decision aids）机器可以协助症状来得快来得容易的理解其有否启病患一物所造成的可能性和单单，增加医患沟通效亲率，使在精神科疗精神科间或病房床旁实现哮喘病患的医患联合决策者成为也许。

4、如何看待血浆一氧化氮和食欲遏制 该短时间内引荐和近年来多项针灸实践常概要中所所采用的“基于两条线可能性的决策者方式上”中所，血浆一氧化氮和食欲出现异常造成的协助极为有限。在该短时间内引荐中所，食欲遏制不满意大部分作为心膀胱传染病的险恶考量之一，用作分割无为基础心血管传染病传染病及慢性肺脏病症状的两条线可能性界定。那么，血浆一氧化氮和食欲遏制有否就不最主要了呢？这个缺陷要从两层面反问。 一层面，血浆一氧化氮“符合要求”（或称超越核心内容遏制最终目标）作为哮喘病人方案选项依据的地位确实被偏化了。血浆一氧化氮近年来已成为哮喘管理中所最有利于反可不食欲长期以来遏制的最主要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是症状最主要的绕道（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO时才时会利用替代绕道同步进行针灸决策者。随着大量哮喘心血管传染病拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用已有大量PIO的迹象，且并没有推断出血浆一氧化氮或其他遏制常衡量对其存在显著影响。因此，已确定所采用的“基于两条线可能性”的病人策略在循证针灸上相比基于血浆一氧化氮的决策者来得为可靠。如果从历史背景的眼光看待哮喘的出现异常常衡量，从依然的尿糖、空腹食欲到那时候的血浆一氧化氮，其针灸意义均不具现阶段。这些替代绕道的内涵本身是病理学根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对针灸和生一物学认识的大大促成，这些替代常衡量将大大正则表达式，直到PIO可以直接常指导工作针灸决策者。针灸外总目医生和症状可不随时意识到2同型哮喘的病人最终目标是通过预防性败血症改善症状的穷困精确度，顺延症状寿命，食欲遏制本身大部分是一种最终目标，而并非2同型哮喘的病人最终目标。 另一层面，PIO为取向的针灸决策者已确定可以让血浆一氧化氮退出历史背景舞台吗？答案显然有论断的。本短时间内引荐中所，大部分顾虑到心血管传染病、脑血管、心肌梗死和肺脏等替代绕道，而并没有顾虑到哮喘的神经伤害、眼底伤害、哮喘相关接种和哮喘的急性败血症。这些哮喘败血症的防治并非不最主要，但仍缺乏一些PIO取向的迹象，而在该短时间内引荐中所无法体现。顾虑到心血管传染病传染病及慢性肺脏病为哮喘极其最主要的传染病开销来源不明，在根据该短时间内引荐开业或不开业SGLT-2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用后，仍需检查血浆一氧化氮和食欲遏制可能时会，并参阅其他针灸实践常概要有否开业其他降糖药一物或小肠岛素。 5、其他病患注意事项 短时间内引荐还简介了其他实践要能（practice issue）。例如，可用SGLT-2类固醇时可顾虑多饮水，以避免嗜睡和预防性脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审核规定，恩格列净不运用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不运用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不可不继续可用SGLT-2类固醇。GLP-1抗原抑制主导作用可不注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃表列保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用单独可用均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲可能性的药一物（如小肠岛素或磺脲类）联用时也许时会有低食欲可能性。因此，在食欲符合要求或接近符合要求的2同型哮喘症状中所开业两种药一物之一，则可不注意将有潜在低食欲可能性药一物的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强度的病人。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用可以有效降低2同型哮喘症状的心血管传染病传染病及慢性肺脏病可能性，但也存在潜在的可能性和病患开销。针灸外总目医生可不合理顾虑症状的实际可能时会及合理偏好，联合制定符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1抗原抑制主导作用病人2同型哮喘的针灸实践常概要》BMJ短时间内引荐为现状专总目外总目医生在针灸实践中所选用这两种药一物透过参阅，并可作为医患联合决策者的专用机器。

技术人员简介

李舍予，针灸博士，四川大学亚东疗养院激素糖类总目副教授，哲学博士硕士导师。四川省学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学亚东疗养院华北地区循证针灸中所心地带循证评价与短时间内常概要研究室副局长/华北地区MAGIC中所心地带督导负责人，中所华哮喘学时会高血压与哮喘学组理事，四川省预防性针灸时会激素糖类性传染病防控分时会副局长理事，四川省针灸时会心身针灸专委时会理事，四川省医师协时会激素糖类总目医师分时会私人秘书，四川省医促时会睾丸及甲状旁腺传染病专委时会常务理事，四川省医促时会哮喘及糖类性传染病专委时会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文学报编委，《华北地区专总目针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所法文学报审稿人。主持国家自然总目学基金、四川省总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一笔记或因特网笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外学报发表论文数十篇，曾作为针灸主席联合制定国际哮喘针灸实践常概要。

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编辑 | 张小龙