新型降糖药物用药2型糖尿病的临床实践指南

本文也许

天和，李舍予.BMJ不够快破例《SGLT2肽和GLP-1蛋白-HT治疗2HG心肌梗死的流行病学概念化所称南》说明［J］. 当中国眼科内外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学毛脉医务人员

收发作者：李舍予，系主任，政治学学术硕士生导师

原文代为扫描文章下方二维码,或点击twitter：www.chinagp.net

近几年来，钠-协同水路蛋白2（SGLT-2）肽和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）蛋白-HT作为两种新HG降糖制剂，被多项大样本除此以外随机对照试验证实其独立于降糖作用的哮喘及胃脏受保护作用。在此背景下，BMJ时代周刊社、该协都会所称南订立机构MAGIC结论自然环境慈善组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学毛脉医务人员一同发起针对全球2HG心肌梗死病患上的《SGLT2肽和GLP-1蛋白-HT治疗2HG心肌梗死的流行病学概念化所称南》（以下简写不够快破例）订立。该所称南依据BMJ不够快破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和简化系统设计，以病患上价值为所称南便是，召集来自全球十余个国家内分泌、胃内、眼科内外科、老年外科等流行病学外科专家和方法学家编制流行病学问题研拟保健方针，并与该协都会顶级结论合成团队搜罗最佳循证外科结论。该所称南的高度仿真的结论和破例呈现不运用软件为流行病学概念化当中的医患上协力权衡透过了也许，而这些不运用软件和贴近流行病学的权衡模式托也许对不能不眼科内心理医生的2HG心肌梗死保健透过稳健的为了让。

1、不够快破例对SGLT-2肽和GLP-1蛋白-HT用于的提议

本不够快破例适用做流行病学心理医生接内科2HG心肌梗死病患上时，顾虑否动工SGLT-2肽和GLP-1蛋白-HT的流行病学布景。在不够快破例当中，这两种制剂的并不需要依然依赖于摄入量或果糖人体内高度，而在于曲率半径哮喘及糖尿病因高风险，根据病患上5年近遭遇哮喘、糖尿病因及无故高风险顺利完成得出结论，更进一步正确高血压。不够快破例过关斩将调，不应优先搭配经本地详细资料验证的满足流行病学须要的2HG心肌梗死高风险得出结论模HG顺利完成曲率半径高风险管理（例如不能不宜参考China-PAR模HG）。而当没适合的高风险得出结论模HG或模HG不宜用（如China-PAR模HG计数较为适合于，如无不运用软件为了让很难在内科疗布景运用于）时，不够快破例根据流行病学心理医生习惯，订立了简化版高风险分层。

无框架哮喘病因及慢性糖尿病，且心胃可怕各种因素较少（不非常少3个）

无框架哮喘病因及慢性糖尿病，且心胃可怕各种因素并不多（3个以上）

已病因框架哮喘病因（最主要心肌梗死或卒于当中），且无慢性糖尿病〔最主要估计值胃小球切片叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪白蛋白消化道叛将≥30 mg/24 h或粪白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性糖尿病，且无哮喘病因

同时病因哮喘病因和慢性糖尿病

心胃可怕各种因素最主要学龄前（年龄>60岁）、男性、高危族华裔（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、哮喘或糖尿病因由此可知、正在吸烟、血脂异常、摄入量高度集中不很好及皮质醇高度集中不很好。其当中血脂、摄入量和皮质醇高度集中不很好可参考如下规格：总；大≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白；大（HDL-C）6.5%为摄入量高度集中不很好，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇高度集中不很好。

不够快破例对于无框架哮喘病因及慢性糖尿病的2HG心肌梗死病患上根据否非常少3个心胃病因可怕各种因素顺利完成分割：≤3个心胃可怕各种因素的第三组个人主义于那些有着最低心胃高风险的2HG心肌梗死病患上，而>3个可怕各种因素的第三组不够个人主义于那些心胃高风险高于最低高风险，却低于心胃病因二级防范的病患上。

在确认人群后，不够快破例分别计算出来5条破例意见：

在无框架哮喘病因及慢性糖尿病且心胃可怕各种因素较少的2HG心肌梗死病患上当中，在顾虑否加用SGLT-2肽或GLP-1蛋白-HT时，不应与病患上不够更进一步研讨其高风险和受益，但不除此以外破例SGLT-2肽或GLP-1蛋白-HT（偏破例）。

在无框架哮喘病因及慢性糖尿病且心胃可怕各种因素并不多的2HG心肌梗死病患上当中，不应与病患上不够更进一步研讨高风险和受益，破例顾虑用于SGLT-2肽（偏破例），而不除此以外破例GLP-1蛋白-HT（偏破例）。

在罹患上哮喘或胃脏框架病因之一（而非同时患上哮喘病因或慢性糖尿病）的病患上当中，不应与病患上不够更进一步研讨高风险和受益，破例顾虑用于SGLT-2肽或GLP-1蛋白-HT之一（偏破例）。

在同时罹患上哮喘及胃脏框架病因的病患上当中，除此以外破例SGLT-2肽（过关斩将破例），在与病患上不够更进一步研讨高风险和受益后，也可破例顾虑用于GLP-1蛋白-HT（偏破例）。

当病患上需在SGLT-2肽和GLP-1蛋白-HT彼此之间做并不需要时，顾虑到GLP-1蛋白-HT的高风险及受益，值得请注意是其给病患上所造成的用于税金（目前不能不主要医保换到范围内的GLP-1蛋白-HT多为每日1~2次皮射），不够个人主义于用于SGLT-2肽，但该提议同样须要在与病患上不够更进一步研讨高风险和受益后做（偏破例）。

“过关斩将破例”所称打压（这里所称两种新HG降糖制剂）所随之而来的高风险和受益的不同较为说明，显着全力支持高血压（或不高血压），在大多数状况下大多数病患上除此以外都会并不需要用于（或不用于）该打压。这时，流行病学心理医生仅需简单简述高血压的最终目标、高风险和受益以及需请注意即可。仅当流行病学心理医生发现一些相同状况，或病患上值得请注意驳斥一些必要的顾虑时，也许不定案该破例意见。

“偏破例”则所称打压所随之而来的高风险和受益并非十分说明，其衡量规格长短。例如有些病患上对终末期胃病慢性血液透析的贫困完全值得请注意不能接受，而对无故的接受程度反而不够高。同时另一些病患上则只不过。这种不同被称做病患上的理念或偏好。这时，须要流行病学心理医生将制剂的高风险和受益讯息客观地告知病患上，使其在心理医生的所称导下信念地做符合自己提议。这一更进一步被称做医患上协力权衡——心理医生在这一更进一步当中除了关注病患上的权衡本身，再三要认真询问病患上做这一权衡的这不，必需病患上做的权衡不够更进一步信念，而非基于不不够更进一步讯息或相同情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 蛋白-HT流行病学不运用路径

2、流行病学心理医生如何顺利完成流行病学权衡 当流行病学心理医生顾虑否在2HG心肌梗死病患上当不言而喻用SGLT-2肽或GLP-1蛋白-HT当中的一种时——值得请注意是当摄入量高度集中不佳，或复发显现出来变化时（如新病因了心肌梗死或发现粪白蛋白消化道叛将增加或eGFR下降）——流行病学心理医生不应不够更进一步顾虑动工这两种制剂的高风险和受益。受益总体： （1）SGLT-2肽对病患上所随之而来的受益最主要无故、非无故性心肌梗死、胃衰竭（须要血液透析）、因心力衰竭就医和轻微高摄入量的高风险减低，同时也许随之而来近2 kg的体能量密度下降。 （2）GLP-1蛋白-HT的受益与SGLT-2肽相似，但对心力衰竭就医的受保护较偏，而不够也许减少非无故性卒于当中的高风险，体能量密度平除此以外减少分之一1.5 kg，贫困能量密度也有一定大幅提高。 安全性总体： （1）SGLT-2肽也也许导致生殖道病菌高风险成倍增加，男性生殖道病菌通常为炎，而在男人为炎。 流行病学心理医生不应不够更进一步评估用于该制剂后遭遇生殖道病菌的高风险，并提前采取防范性。 例如保持每天不少于1次的都会漂白。 如果遭遇疑似生殖道病菌的平庸，不宜忽视，不应立刻到医务人员就内科。 （2）用于SGLT-2肽的病患上也有小得多的几叛将遭遇心肌梗死高血压酸当中毒。 不应请注意SGLT-2肽方面的高血压或高血压酸当中毒，病患上摄入量通常无显着升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不都会造成轻微负面不良影响。 但不应请注意提醒病患上因胃肠道病因显现出来腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据状况顾虑否需暂停SGLT-2肽的用于，或适当检测血清β羟丁酸或粪酮高度，不能因摄入量不高而排除高血压的也许性。 一旦遭遇血酮或粪酮升高，则根据状况采取必要的处理措施，保障病患上基本的碳水化合若无营养。 但在顾虑到SGLT-2肽方面高血压或高血压酸当中毒遭遇高风险很低，且很少造成轻微后果，因此对于大多数低高风险病患上无需减少SGLT-2肽的用于。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2肽也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患上增加截肢的高风险，但在本不够快破例方面的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以不良影响流行病学权衡。 （4）2HG心肌梗死病患上用于GLP-1蛋白-HT的主要顾虑为遭遇不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白-HT方面胃肠道不良反不应也许通过减少进食，进而改善病患上减重和降糖的，但流行病学心理医生在消除病患上对高血压后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视不良影响病患上贫困能量密度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病患上也许造成比心肌梗死本身不够大的痛苦。 （5）不够快破例当中GLP-1蛋白-HT的破例位置略低于SGLT-2肽的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的用于税金。 本不够快破例在平衡高风险和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白-HT顺利完成的。 每周1次皮射都会可特别是在减少2HG心肌梗死病患上对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在病患上当中普遍存在高度异质性，明确权衡时不应在不够更进一步了解病患上的想法后一同做权衡。 （6）以往学术研究曾驳斥GLP-1蛋白-HT也许与胰腺炎、胰腺癌、；大道病因和甲状腺滤泡细胞癌的高风险增加有关，但这些不良事件遭遇叛将很低，且未被除此以外系统评价证实。 3、如何用于不够快破例

不够快破例的网页版针对流行病学心理医生不仅透过了仿真回顾不运用软件（visual summary），还透过了用做医患上协力权衡的MATCH-IT交互不运用软件（）。流行病学心理医生在打算向病患上破例SGLT-2肽或GLP-1蛋白-HT时，可以通过MATCH-IT交互不运用软件不够快键入所称南破例意见及其依据。这些不运用软件一般化简练，流行病学心理医生用于时不必像选读传统所称南一样，须要把明确的破例内容及病患上潜在的高风险和受益烂熟于心，而后再顺利完成流行病学概念化。这些不运用软件值得请注意适合兼职非心肌梗死普通科内的眼科内心理医生和普通内科内心理医生。

当流行病学心理医生在内科疗或病房接内科某一病患上时，首先确定最终目标人群形态学，随后有别于到对不应的破例所列。流行病学心理医生可以不够快选读针对该病患上的破例意见，如须要顺利完成医患上协力权衡可以点击下面的结论详细资料（evidence profiles），查看用于或用于这两种制剂之一所对不应二阶的高风险和受益。随后的概念化顾虑（individual consideration）当中最主要了关键性概念化全面性（practice issue），所称出流行病学心理医生在用于当中的明确需请注意和用于小善于。如希望通过该不够快破例顺利完成医患上协力权衡，还可以更进一步点击网页上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器顺利完成所称南键入。该模拟器可以键入所称南全文，其当中的学术研究结论（research evidence）不运用软件可以透过完整的结论详细资料。而权衡辅助（decision aids）不运用软件可以为了让病患上不够快不够容易的理解其否启高血压若无所随之而来的高风险和受益，增加医患上沟通效叛将，使在内科疗内科间或病房床旁实现心肌梗死高血压的医患上协力权衡沦为也许。

4、如何看做果糖人体内和摄入量高度集中 该不够快破例和近几年来多项流行病学概念化所称南当中所运用于的“基于曲率半径高风险的权衡模式”当中，果糖人体内和摄入量检测随之而来的为了让非常局限。在该不够快破例当中，摄入量高度集中不满意仅作为心胃病因的可怕各种因素之一，用做分割无框架哮喘病因及慢性糖尿病病患上的曲率半径高风险形态学。那么，果糖人体内和摄入量高度集中否就不举足轻重了呢？这个问题要从两总体回答。 一总体，果糖人体内“达标”（或称达到概念化高度集中最终目标）作为心肌梗死治疗方案并不需要依据的独立性确实被偏化了。果糖人体内近几年来已沦为心肌梗死管理制度当中最稳定反不应摄入量长期高度集中的举足轻重替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是病患上举足轻重的往北（patient-important outcome，PIO），仅当依赖于PIO时才都会利用替代往北顺利完成流行病学权衡。随着大量心肌梗死哮喘拮据学术研究（CVOT）结果的暂定，SGLT-2肽和GLP-1蛋白-HT仅有大量PIO的结论，且并没发现果糖人体内或其他高度集中所称标对其普遍存在特别是在不良影响。因此，目前所运用于的“基于曲率半径高风险”的治疗方针在循证外科上相比基于果糖人体内的权衡不够为可靠。如果从历史记录的眼光看做心肌梗死的检测所称标，从过去的粪糖、平常摄入量到现在的果糖人体内，其流行病学意义除此以外有着阶段性。这些替代往北的价值本身是外科学术研究根据其与PIO的方面性赋予的，而随着人类对外科和分子生若无学认识的大大激化，这些替代所称标将大大迭代，直到PIO可以直接所称导流行病学权衡。流行病学心理医生和病患上不应随时意识到2HG心肌梗死的治疗最终目标是通过防范并发症改善病患上的贫困能量密度，加长病患上寿命，摄入量高度集中本身仅是一种手段，而并非2HG心肌梗死的治疗最终目标。 另一总体，PIO为导向的流行病学权衡现阶段可以让果糖人体内中止历史记录舞台吗？谜题确实否定的。本不够快破例当中，仅顾虑到哮喘、脑血管、心力衰竭和胃脏等替代往北，而并没顾虑到心肌梗死的神经负面不良影响、地当中负面不良影响、心肌梗死方面病菌和心肌梗死的急性并发症。这些心肌梗死并发症的卫生保健并非不举足轻重，但仍依赖于一些PIO导向的结论，而在该不够快破例当中无法体现。顾虑到哮喘病因及慢性糖尿病为心肌梗死最举足轻重的病因税金也许，在根据该不够快破例动工或不动工SGLT-2肽和GLP-1蛋白-HT后，仍需检查果糖人体内和摄入量高度集中状况，并参考其他流行病学概念化所称南否动工其他降糖制剂或激素。 5、其他高血压需请注意 不够快破例还简述了其他概念化全面性（practice issue）。例如，用于SGLT-2肽时可顾虑多饮水，以避免呕吐和防范脱水。根据美国饮品药品监督管理制度局（FDA）审批原则上，恩格列净不用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患上，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患上。如病患上仅有胃功能衰竭或已在接受血液透析则不不应继续用于SGLT-2肽。GLP-1蛋白-HT不应请注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1蛋白-HT单独用于除此以外不引起低摄入量，但如与其他普遍存在低摄入量高风险的制剂（如激素或磺脲类）联用时也许都会有低摄入量高风险。因此，在摄入量达标或接近达标的2HG心肌梗死病患上当中动工两种制剂之一，则不应请注意将有潜在低摄入量高风险制剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的治疗。 6、回顾 SGLT-2肽和GLP-1蛋白-HT可以有效减低2HG心肌梗死病患上的哮喘病因及慢性糖尿病高风险，但也普遍存在潜在的高风险和高血压税金。流行病学心理医生不应不够更进一步顾虑病患上的实际状况及必要偏好，协力订立符合病患上的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1蛋白-HT治疗2HG心肌梗死的流行病学概念化所称南》BMJ不够快破例为不能不眼科内心理医生在流行病学概念化当中搭配这两种制剂透过参考，并可作为医患上协力权衡的辅助不运用软件。

专家则有

李舍予，外科博士，重庆大学毛脉医务人员内分泌代谢科内系主任，政治学学术硕士生导师。乐山市学术和新技术带头人后备内定（第十三批），重庆大学毛脉医务人员当中国循证教学医院循证评价与不够快所称南学术研究室党组书记/当中国MAGIC当区域内制订组长，台北心肌梗死学都会肥胖与心肌梗死学组干事，乐山市防范外科都会内分泌代谢性病因防疫该协都会党组书记干事，乐山市外科都会心身外科专委都会干事，乐山市精神科协都会内分泌代谢科内精神科该协都会秘书，乐山市医促都会甲状腺及甲状旁腺病因专委都会副干事长，乐山市医促都会心肌梗死及代谢性病因专委都会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语Journal副所长，《当中国眼科内外科》时代周刊青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英语Journal审稿人。主持国家自然科内学基金、乐山市科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一作者或收发作者在BMJ、Diabetes Care等国外Journal刊出论文数十篇，曾作为流行病学制订主席牵头订立该协都会心肌梗死流行病学概念化所称南。

-end-

编辑 | 张小龙